Endometriozis 1: Tanım ve Genel Bilgiler

Hastalığın günümüzde halen hangi mekanizma ile oluştuğu (etiyopatogenezi) tam olarak bilinmemektedir. Yani endometriozis günümüzde halen nedeni ve nasıl oluştuğu tam olarak bilinmeyen bir hastalıktır.    

Hastalığın oluşumu ile ilgili ortaya atılan teoriler mevcuttur ve bu teoriler;

1. Retrograd adet görme

2. Otoimmün reaksiyon

3. Yetersiz immün cevap

4. Genetik yatkınlık

5. Kan ya da lenf yolu ile yayılımdır

Fakat yukarıdaki teorilerden hiçbiri hastalığın tüm yönlerini tam olarak açıklayamamaktadır.

Hastalığın hafiften şiddetliye doğru 4 evresi mevcuttur. Bunlar;

Evre 1: Minimal

Evre 2: Hafif

Evre 3: Orta

Evre 4: Şiddetli

Endometriozis genellikle 30’lu yaşlarda teşhis edilir fakat adet görmeye başladıktan sonra menopoza kadar her yaşta endometriozis hastalığı görülebilir.

Menopozla birlikte hastalık çoğu zaman geriler fakat nadiren de olsa menopozda olan kişilerde de endometriozis görülebilir.

1. Hiç doğum yapmamış kişilerde
2. Erken yaşta adet görenlerde
3. Geç menopoza girenlerde
4. Adet kanamaları yoğun ve uzun süren (8 günden fazla) kişilerde
5. Zayıf kişilerde
6. Birinci derece akrabalarında endometriozis olan kişilerde endometriozis daha sık görülür.

Hastalık kendisini başlıca 3 şekilde gösterir. Bunlar;

Peritonda: Periton karın içindeki organları ve karın duvarını örten ince zar tabakasıdır. İmplantların periton üzerinde görülmesine “yüzeysel peritoneal endometriozis” denir. Bazı hastalarda implantlar sayıca çok az olabilirken diğer hastalarda tüm karın içinde yaygın implantlar olabilir. Periton üzerindeki bu implantların tipik görünümüne “barut yanığı” görüntüsü denir.

Yumurtalıklarda: İmplantlar yumurtalık üzerinde bulunabilir. Ya da yumurtalık içinde kistik yapı oluşturabilir ve bu kistik yapıya “çikolata kisti ya da endometrioma” denir.

Derin infiltran endometriozis (DİE): Hastalığın periton altına en az 0,5 cm inerek ya da çevre organlarda (bağırsak, idrar torbası, sinir dokusu) oluşturduğu klinik tablodur.   

Endometriozis implantları genellikle rahim çevresinde ve karın boşluğu içinde bulunur.

En sık görüldüğü organlar;

• Yumurtalıklar (en sık) ve tüpler
• Periton
• Rahimi yerinde tutan bağlar (ligamentler)
• Rahim arkasındaki douglas çukuru ve etrafı
• Bağırsaklar, mesane, üreter
• Nadiren akciğer, beyin, cilt altı, göbek çukuru gibi vücudun diğer kısımlarında bulunur

Evet büyüyebilir. Endometriozisin östrojen hormonu etkisi ile oluşan bir hastalık olduğundan adet döngüsü esnasında vücutta üretilen östrojen hormonu hastalığın aktivitesini artırır. Her ay adet döngüsüne benzer şekilde implant içine kanama olduğundan sonuç olarak bu implantlar özellikle adet döneminde büyüyebilir ve şiddetli ağrı yapabilir.

İmplantların zamanla büyüme hızı kişiden kişiye farklılık gösterir. Bazı hastalarda implantlar çok yavaş büyüyebilir yada yıllarca implantlar büyümeden sabit kalabilir.

Hastalığın yumurtalıklarda oluşturduğu kistik yapıya “çikolata kisti ya da endometrioma” denir. Bu kistler bazen çok büyük boyutlara (10-15 cm gibi) ulaşabilir.

Endometriozis hastalığının periton altına (en az 0,5 cm) inerek derin dokulara ya da çevredeki dokulara (rahimi yerinde tutan bağlar, bağırsak, idrar torbası ya da sinir gibi) ilerlemesine DİE denir.

DİE, hastalığın ileri evresi olarak kabul edilir ve bazen “ileri evre endometriozis, şiddetli endometriozis ya da evre 4 endometriozis” olarak tanımlanır. DİE’nin oluşturduğu ağrılı ve nedbeli sert dokuya genelde “nodül” adı verilir. Nodüller rahim arkasındaki bölgede (uterosakral bağlar, rektovajinal alanda), bağırsaklarda, mesanede ve cilt altında bulunabilir. Nodüller bazen oldukça ağrılıdır.  

DİE çoğu zaman ciddi şikayetlere (ağrılara) yol açar ve genellikle tedavi için ameliyat uygulanır. DİE ameliyatları diğer endometriozis ameliyatlarına göre daha zor ve riskli bir ameliyat olabilir. 

Yapışıklık, karın içi organları birbirine yaklaştıran ya da temas haline getiren nedbe (skar) dokularıdır. Endometriozis implantları kendi içine kanama yaparak büyüyebilir ve etrafındaki dokularda inflamasyon (iltihap) bulguları görülebilir. Etrafında inflamasyon oluşturan implantlar zamanla nedbe dokusu oluşturarak karın içi organlar arasında yapışıklıklar meydana getirebilir.  Bu yapışıklıklar nihayetinde karın içi organları birbirine yaklaştırır.

Sonuç olarak implant içine kanama, inflamasyon ve çevre dokularla yapışıklıklar sonucunda hastada ağrılar oluşabilir. Bu ağrılar genellikle adet öncesinde ve adet esnasında daha şiddetli hissedilir.

Yapışıklıklar ancak ameliyat ile giderilebilir ve ilaç tedavilerinin oluşmuş bir yapışıklığı gidermesi mümkün değildir. Ameliyat ile yapışıklıklar giderilse dahi ameliyat sonrası dönemde bu yapışıklıkların tekrar oluşması mümkündür.

Şikayetler kişiden kişiye ve implantların yerleşim yerine göre değişebilir. Bazı hastalarda hiçbir şikayet olmayabilir. Endometriozisli hastalarda görülen iki ana şikayet;

1. Ağrı 

2. Kısırlık (infertilite)

En sık görülen şikayet uzun süredir devam eden pelvik (kasık) ağrılardır. Bu ağrılar;

• En sık adet öncesi ya da adet esnasında görülür (dismenore) ve ağrıların şiddeti genellikle yıllar içinde artar. 
• Cinsel ilişki esnasında ya da sonrasında ağrı oluşabilir (disparoni). Cinsel ilişki esnasında oluşan ağrı kadının zamanla ilişkiye girememesine neden olabilir.
• Bazı hastalarda pelvik ağrı adet gününden bağımsız olarak sürekli tarzdadır (kronik pelvik ağrı).
• Yumurtlama döneminde şiddetli ağrılar olabilir (yumurtlama ağrısı).
• Özellikle bağırsaklarda endometriozis mevcut ise dışkı esnasında şiddetli ağrı hissedilebilir (diskezi). Ağrılar adet dönemlerinde daha şiddetli olabilir.
• İdrar torbasında (mesanede) endometriozis tutulumu varsa idrar yaparken ağrı hissedilebilir (dizüri) ya da özellikle adet dönemlerinde idrarda kan görülebilir.

Bunlarla birlikte endometriozisli hastalarda düzensiz, yoğun ve uzun süren adet kanamaları ya da ara kanamalar görülebilir. Bu hastalarda özellikle adet dönemlerinde daha yoğun olmak üzere halsizlik, yorgunluk, bitkinlik, tükenmişlik, ishal, kabızlık, hazımsızlık, şişkinlik ve bulantı görülebilir. Ayrıca endometriozis hastalarında depresyon bulguları da daha sık görülür.

En sık görülen ağrılar;

1. Adet esnasında ağrı (dismenore)
2. Cinsel ilişki esnasında ya da sonrasında ağrı (disparoni)
3. Sürekli (kronik) ağrı
4. Nadiren dışkı esnasında ağrı (diskezi)
5. İdrar yaparken ağrı (disüri)
6. Bacağa vuran sinir ağrısı

Ağrılar genellikle kasık ağrısı, karın ağrısı ya da bel ağrısı şeklindedir ve çoğu zaman adet döneminde artar ve adet bitiminde bir miktar azalır.

Endometriozisde dismenore ağrıları genelde normal adet ağrısına göre daha şiddetlidir. Ağrı kasık veya bel ağrısı şeklinde olur ve bazen de bacaklara vurabilir. Ağrılar çoğu zaman adet öncesi dönemde başlar ve adet kanaması boyunca devam eder.

Bazı hastalarda adet ağrıları çok şiddetli olabilir ve kişiyi iş ya da okul hayatından alıkoyabilir. Sonuç olarak dismenore nedeniyle kişinin hayat kalitesi oldukça azalabilir.

Özellikle DİE varlığında hastada cinsel ilişki esnasında şiddetli ağrılar olabilir. DİE’de nodüller rahim arkasındaki alanlarda sıkça bulunur. Ağrılı nodüller nedeniyle hasta cinsel ilişki esnasında oldukça fazla ağrı hissedebilir.

Evet. Bazı endometriozisli hastalarda hiç ağrı olmayabilir ve kişi hastalığının farkında bile olmayabilir.

Bazen kişiler hastalığını ancak gebe kalamadığında ya da başka nedenlerle ameliyat olduğunda karın içinde görülen implantlardan öğrenebilir.

Ağrıların şiddetli olması her zaman hastalığın ileri evrede olduğunu göstermez. Bazı hastalarda hastalık hafif bile olsa şiddetli ağrılar olabilir ya da tam tersi olarak ileri evre hastalıkta hafif ağrı ya da hiç ağrı olmayabilir.

Evet bazen endometriozis gebe kalmayı zorlaştırabilir. Yani gebe kalmada zorluk yaşayan kadınlarda endometriozis daha sık görülür. Toplumda yaklaşık her 10 kadından birinde endometriozis görülürken gebe kalamayan yaklaşık her 10 kadından 4’ünde endometriozis görülmektedir.

Endometriozisli hastaların önemli bir kısmının kendiliğinden gebe kaldığı da unutulmamalıdır. Fakat hastalığın varlığı bazı kişilerde gebe kalmada sorun yapabilir.

Endometriozis hastalığında gebe kalmaya engel olabilecek bir bazı anormal durumlar gelişebilir.

Bu olası durumlar;

• Tüplerin tıkanması, su toplaması ya da şişmesi (hidrosalfenks)
• Hastalık nedeniyle oluşan inflamasyonun yumurta ve sperm üzerinde olumsuz etkileri
• Karın içi yapışıklıklar nedeniyle yumurtalık ve tüp arasındaki anatominin bozulması ve yumurtanın tüplere ulaşamaması
• Yumurtalık rezervinin azalması
• Kadının cinsel ilişki esnasında ağrı duyması (disparoni) nedeniyle ilişkiye girmek istememesi
• Gebelik oluşsa dahi düşükle sonuçlanması

Özellikle ileri evre endometriozisde karın içi yapışıklık ya da skar dokusu nedeniyle tüplerde tıkanma görülebilir. Ayrıca tıkanma sonucunda tüplerde su toplama ya da şişme (hidrosalfenks) de görülebilir.

Normal gebelik oluşumunda yumurta ve sperm tüplerde karşılaşır ve döllenme tüp içinde meydana gelir. Eğer endometriozise bağlı tüplerde tıkanma gelişirse yumurta ve spermin karşılaşması olmayacağından hastanın gebe kalma şansı azalacaktır.

Evet. Endometriozisli hastalarda;

1. Düzensiz adet kanamaları
2. Yoğun adet kanamaları
3. Ara kanamalar daha sık görülebilir.

• Hastanın mevcut şikayetleri
• Tıbbi hikaye
• Muayene
• Ultrason ve gerekirse MRI
• Laparoskopi ve gerekirse biopsi gibi yöntemler kullanılarak teşhis yapılır ve teşhis her zaman kolay olmayabilir.

Endometriozisin ön teşhisi genellikle hastanın tipik şikayetleri (ağrı, kısırlık), tıbbi hikaye, muayene bulguları, ve ultrason ile görüntüleme yapılarak konulur. Eğer yukarıda bahsedilen tipik ağrılar ve/veya kısırlık mevcut ise ilk olarak endometriozis hastalığından şüphe edilmelidir.

Endometriozisin teşhisinde ilk olarak hastadan ayrıntılı tıbbi hikaye alınır. Hikayede ağrılar ve ağrıların özellikleri ayrıntılı olarak ortaya konur. Endometriozis hastalarında ağrılar çok tipik olduğundan çoğunlukla hasta şikayetleri ve hikayesi endometriozisden şühpe etmeye yeterli olur. Tıbbi hikayeden sonra jinekolojik muayene yapılır ve görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Görüntüleme yöntemlerinden en sık transvajinal ya da abdominal ultrason yapılır ve bazen özel durumlarda MRI ile değerlendirme yapılır. Ardından gerekirse ileri tetkikler istenir. Hastanın tipik şikayetleri, hikayesi, muayene bulguları ve radyolojik görüntüleme sonuçları ile endometriozis hastalığının varlığı büyük oranda teşhis edilir.

Endometriozis hastalarında kanda Ca-125 düzeyleri bir miktar artabilir. Bu artış tanıyı destekleyebilir fakat hafif yüksek olması tek başına tanı koydurucu değildir. 

Endometriozisde en güvenilir ve kesin teşhis her zaman ameliyat ile konulur. Açık ya da kapalı ameliyat ile endometriozis implantlarının tipik görüntüsü görülür. Teşhis için implantlardan biopsi alınabilir ya da tercihen implant tamamen çıkartılarak patolojik incelemeye gönderilir. Fakat sadece teşhis koymak için her zaman ameliyat yapılmaz. Ameliyat genellikle ilaç tedavisine yanıt vermeyen ya da kısırlık öyküsü bulunan hastalara yapılır ve bu durumlarda ameliyatın kapalı yöntemle (laparoskopik) yapılması tercih edilir.

Muayenenin rektovajinal (vajina ve makattan aynı anda) yapılması önerilir. Muayene esnasında karın içindeki ağrılı bölgeler ya da noktalar tespit edilmeye çalışılır.

Karın duvarında ağrı ya da hassasiyet saptanabilir. Rektovajinal muayenede nodüller ağrılı ve sert doku şeklinde ele gelebilir. Rahimin mobilitesi (hareket edebilme derecesi) değerlendirilir ve genellikle endometriozis hastalarında rahimin mobilitesi azalmıştır. Çikolata kisti büyükse ele gelebilir.

Endometriozis hastalarında jinekolojik muayene bulguları tamamen normal saptanabilir ve bu durum hastalığın olmadığı anlamına gelmez.

Teşhis için en sık kullanılan yöntem transvajinal ultrasondur. Fakat nadir durumlarda pelvik MRI yapılabilir.

Çikolata kistinin ultrasonda verdiği tipik görüntüye “buzlu cam” görüntüsü denir ve bu görüntü ultrasonda rahatlıkla görülebilir. Endometriozis hastalarında ultrasonda “sliding” bulgusu negatif saptanabilir.

Buna karşın endometriozisli bir hastada ultrason bulguları tamamen normal saptanabilir. Ultrasonda anormal bulgu saptanmaması hastalığın olmadığı anlamına gelmez.  

Normal olarak ultrason muayenesi esnasında rahim ultrason probu ile vajiandan ittirildiğinde karın içindeki organlar (rahim, bağırsak, yumurtalık) birbiri üzerinde kayarlar ve bu bulguya “sliding bulgusu” denir. Endometriozisde karın içi yapışıklıklardan dolayı organlar birbiri üzerinde kaymazlar ya da kısmen kayarlar ve sliding bulgusu negatif saptanır.

Diğer bir deyişle ultrason muayenesi esnasında sliding bulgusunun negatif olması hastada endometriozis varlığını düşündürebilir.  

Endometriozis teşhisi konulan hastaların çocuk sahibi olma ile ilgili planlarını ertelememesi önerilir. Çünkü zaman geçtikçe hastalık çeşitli mekanizmalarla gebe kalmayı daha da zorlaştırabilir. 

Ca-125 kanda bakılan bir tümör belirtecidir. Kandaki 0-35 U/ml değerleri normal kabul edilir.

Ca-125, yumurtalık ya da peritoneal kanser gibi durumlarda kanda düzeyi artabilir. Fakat kandaki Ca-125 düzeyinin iyi huylu hastalıklarda da artabileceği unutulmamalıdır. Bu iyi huylu hastalıklar; endometriozis, myom, pelvik inflamatuar hastalık gibi. Ayrıca normal adet kanaması esnasında ya da gebelikte de kanda Ca-125 düzeyleri artabilir.  

Sonuç olarak endometriozis hastalarında kanda Ca-125 seviyesi bir miktar yükselebilir ve genelde 200 U/ml altındadır. 

Endometriozis hastalığını günümüzde tamamen ortadan kaldıran kesin bir tedavi şekli henüz bulunmamaktadır. Bu yüzden tedavi çoğu zaman şikayetleri azaltmak için yapılır. Tedavide amaç;

• Ağrıyı azaltmak
• Hastalıklı dokuların büyümesini önlemek
• Gebe kalma şansını artırmak
• Tedavi sonrası hastalığın tekrarlamasını önlemek

Yapılan tedaviler yaşınıza, hastalığın evresine, ağrının şiddetine, çocuk isteyip istemediğinize, beraberinde adet düzensizlikleri varlığına ve önceki tedavilerin başarısına göre değişmektedir. Hastalığın 2 ana tedavi şekli mevcuttur. Bunlar;

1. İlaç tedavisi (Tıbbi tedavi)

2. Ameliyat tedavisi (Cerrahi tedavi)

Uygun hastalarda ilaç tedavisi genellikle ilk önerilen tedavidir ve tedaviye esas teşkil eder. Eğer hastanın birincil problemi ağrı ise çoğu zaman öncelikle ilaç tedavisi yapılır. Bazı hastalarda hem ilaç hem de ameliyat tedavisi gerekebilir. İlaç tedavisi ile ağrı gerilemez ise ameliyat tedavisi düşünülebilir. Hastalığın tedavisi (yönetimi) bazı hastalarda oldukça zor olabilir.

Ameliyat tedavisinde çoğu zaman yapışıklıklar açılır, hastalıklı alanlar (implantlar) çıkartılır veya yakılır. Ayrıca varsa çikolata kisti çıkartılır. Daha avantajlı olması nedeniyle ameliyatın kapalı yöntemle yapılması tercih edilir.  

Endometriozisin tıbbi tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar; ağrı kesiciler ve hormonal tedavilerdir.

Ağrı kesicilerde en çok kullanılan ilaçlar NSAID (non-steroid anti inflamatuar ilaçlar)’dır.

Hormonal tedaviler endometriozise bağlı ağrıları azaltır ya da keserler ve hastaların çoğu hormonal tedaviden fayda görür. 

Hormonal tedaviler;

1. Progestinler
2. Doğum kontrol hapları (OKS)  
3. Gonadotropin-releasing Hormone (GnRH) agonistleri
4. GnRH antagonistleri
5. Aromataz inhibitörleridir (Aİ)

NSAID günlük hayatta rutin kullanılan ağrı kesicilerdir. Hafif ağrısı olan hastalarda bu ağrı kesiciler ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir. NSAID, ağrı ve iltihap oluşmasında rolü olan prostaglandinlerin üretimini azaltarak etki gösterir.

NSAID’ler hastalığa bağlı ağrı şikayetlerini azaltırken hastalığın neden olduğu diğer şikayetler (bulantı, ishal gibi) üzerinde genelde etki göstermezler. Bu ilaçlar hormonal tedavinin aksine gebelikten korumadığı için gebelik isteyen hastalarda uygun bir tedavidir.

En sık kullanılan NSAID’ler; naproksen, diklofenak, deksketoprofen, ibuprofen, mefenamik asit, metamizol, diflunisal, etodolak, ketoprofen, flurbiprofen, indometazin, meloksikam, nimesulid.

Östrojen hormonu implantların büyümesine neden olduğu için hormon tedavisinde amaç vücutta üretilen östrojen hormonunun üretimini ya da etkisini azaltmaktır.

Normal adet döngüsü esnasında artan östrojen seviyeleri ile aynen rahimin adet gören tabakasında olduğu gibi endometriozis implantları kalınlaşır ve adet kanaması gibi kanar. Fakat bu kanama vücut dışına olmaz. İmplant içine kanama olur ve kan implant içinde hapsolur.

Hormonal tedavi ile genellikle vücudun adet görmesini sağlayan hormon sistemi (HPO aksı) devre dışı bırakılır ve östrojen düzeyleri azalır. Kanda östrojen düzeyleri azaldığı için implantlar büyümez ya da tam tersine çoğu zaman küçülürler. Hormonal tedavi ile implantların aktivitesi azaldığından hissedilen ağrı da azalır.

Hormon tedavisi kesildikten sonra hasta çoğu zaman uzunca bir süre ağrı hissetmeyebilir ya da minimal düzeyde ağrı hissedebilir. Buna karşın bazı hastalarda hormon tedavisi kesildiğinde ağrılar kısa sürede eskisi gibi tekrar başlayabilir. Hormonal tedavi endometriozisde her zaman kalıcı fayda sağlamayabilir.

Hormon tedavileri ağrıyı azaltmada etkin ilaçlardır fakat kişinin gebe kalma şansını arttırmazlar. Yani hormon tedavileri ameliyat tedavisinin aksine endometriozisde görülen kısırlığı tedavi etmezler. Ayrıca karın içinde oluşmuş yapışıklıkları yok edici bir etkileri yoktur.

• Progestinler: En sık kullanılan Dienogest ve Noretisteron etken maddeleridir. Dienogest piyasada Visanne® tablet ya da Dienomet tablet olarak bulunmaktadır. Noretisteron piyasada Primolut N® tablet olarak bulunmaktadır. Diğer bir progestin  olan levonorgestrel hormonu, rahim içi araç (RİA) olarak (Mirena®) ağrı tedavisinde sıkça kullanılmaktadır.  
• Doğum kontrol hapları (OKS): Östrojen + progestin içeren (kombine) OKS’ler sürekli ya da aralıklı (siklik) kullanılabilir.
• Gonadotropin-releasing Hormone (GnRH) agonistleri: Bu ilaçların genelde aylık ya da üç aylık depo formları kullanılır. Leuprolid asetat (Lucrin depo®), goserelin asetat (Zoladex depo®) ve triptorelin asetat (Decapeptyl Depo®) bu grup ilaçlardır.
• Gonadotropin-releasing Hormone (GnRH) antagonistleri: Bu ilaçların endometriozis tedavisinde kullanılan formları (Elagolix ve Relugolix) henüz Türkiye’de bulunmamaktadır.

Tedavide kullanılan progestinler ve OKS’ler vücutta gebelik benzeri “yalancı gebelik” durumu oluştururlar. Buna karşın GnRH agonist ve antagonistleri vücutta menopoz benzeri “yalancı menopoz” durumu oluşturarak endometriozis odaklarının aktivitesini azaltırlar.

Farklı hormon tedavilerinin ağrıyı azaltmada etkinlikleri yaklaşık aynıdır fakat her ilacın yan etki profili farklıdır. Bu yüzden ilaç seçimi yapılırken yan etki profili de göz önünde bulundurulmalıdır.

Yukarıda bahsedilen hormonların hepsi kullanımı esnasında hastanın gebe kalma şansını azaltır. Bu nedenle gebelik isteyen endometriozis hastaları için hormon tedavisi uygun bir tedavi yöntemi olmayabilir.

Buna karşın gebelik istemeyen hastalarda hormonal tedaviler esnasında gebe kalma ihtimalinin olabileceği unutulmamalıdır.

Progestinler sentetik olarak üretilen bir grup progesteron hormonuna verilen genel isimdir ve endometriozis tedavisinde oldukça yaygın kullanılmaktadır. Progestinler vücutta progesteron hormonu gibi davranarak etki gösterirler ve progesteron hormonu vücutta östrojen karşıtı etkiler gösterir. Sonuç olarak östrojen aktivitesi azaldığından hastalık aktivitesi de azalır ve implantların büyümesi yavaşlar ya da durur. Bu nedenlerle progestinler endometriozise bağlı ağrıyı azaltmada etkili ilaçlardır. Rahimin adet gören tabakasını inceltirler ve endometriomalarda küçülme yapabilirler. Sürekli kullanıldıklarında vücutta “gebelik benzeri” ortam oluştururlar ve adet kanamasını geçici kesebilirler ya da azaltırlar.

Endometriozis tedavisinde en sık kullanılan progestinler;

1. Dienogest (Visanne® tablet, Dienomet tablet)
2. Noretisteron asetat (Primolut N® tablet) 

Progestinler çeşitli şekillerde vücuda alınabilir. En sık kullanılan yollar; ağızdan alınan tablet, rahim içi araç (Mirena®), cilt altı implant (Nexplanon®) ya da 3 aylık enjeksiyon (Depo-Provera®) şeklindedir.

En sık görülen yan etkileri; düzensiz adet kanamaları (özellikle ilk 3-6 ayda), baş ağrısı, memelerde hassasiyet, değişken ruh hali ve ödemdir. 3 aylık enjeksiyonların özellikle 2 yıldan daha uzun süreli kullanımlarda kemik erimesi yönünden dikkatli olunmalıdır.  

Gebeliği önlemek için kullanılan ve içinde östrojen + progestin (kombine) hormonları içeren OKS’ler vücutta üretilen östrojen hormonunu azaltarak etki gösterir. Ayrıca adet esnasında oluşan ağrıyı ve kanama miktarını azaltırlar. Bu nedenle OKS’ler endometriozis tedavisinde sıklıkla kullanılan ilaçlardır.  

OKS’ler endometriozise bağlı ağrının tedavisinde çoğu zaman etkilidir. Ayrıca adet döngüsünü düzenler ve endometriozis hastalığının aktivitesini azaltarak implantların küçülmesini sağlayabilir. Kişiyi aynı zamanda gebelikten korur.

OKS’ler ara vermeden sürekli (kontinü) ya da aralıklı (siklik) olarak kullanılabilir. Sürekli kullanıldığında genelde adet kanama miktarını çok azaltır (kahverengi lekelenme şeklinde) ya da kanamayı tamamen kesebilir. Aralıklı kullanıldığında yine çoğu zaman adet kanamalarının miktarını (günlük ped sayısını) azaltır ve / veya adet süresini kısaltır.

Endometriozisli hastalarda OKS’lerin genelde sürekli kullanılması önerilir. Çünkü ilaç sürekli kullanıldığında adet kanaması olmaz ve bu durum adet esnasında şiddetli ağrısı olan hastalar için oldukça avantajlı bir durumdur. OKS’ler vücutta “gebelik benzeri” ortam oluşturarak etki gösterirler.

OKS’ler aynı zamanda yumurtlamayı da baskılarlar. Bu nedenlerle özellikle gebelikten korunmak isteyen endometriozisli hastaların tedavisinde iyi bir seçenek olabilir. OKS’ler bir yıl veya daha uzun süre kullanıldığında ağrı kesici etkinliği daha fazladır.

OKS’lerin bilinen bazı yan etkileri vardır. Bunlar; baş ağrısı, meme hassasiyeti, değişken ruh hali, ödem, bulantı ve ara kanamalardır. Herhangi bir OKS ile yan etki oluşursa başka bir bir OKS denenebilir.

GnRH agonistleri yumurtalıkları uyaran hormonların (FSH, LH) beyinde üretimini azaltarak etki gösterir. Sonuç olarak yumurtalıklar FSH ve LH tarafından daha az uyarıldığından yumurtalıklarda daha az östrojen üretilir. GnRH tedavisi esnasında kişinin adet görmesini sağlayan hormon sistemi baskılandığından hasta genellikle adetten kesilir ve gebe kalma ihtimali oldukça düşer. Oluşan bu durum “yalancı menopoz” olarak isimlendirilir.  

GnRH tedavisinde oluşan yalancı menopoz ile çoğu zaman endometriozis implantları küçülür ve ağrı etkin olarak azalır. Tedavi genellikle 3-6 ay sürer ve ilacın etkisi geçtikten sonra adet kanamaları 1,5-2,5 ay içinde geri döner. Bu ilaçların vücutta kalıcı bir etkileri yoktur.

Endometriozis tedavisinde en sık kullanılan GnRH agonistleri; leuprolid asetat (Lucrin depo®), goserelin asetat (Zoladex depo®) ve triptorelin asetat (Decapeptyl Depo®)’dır. Tedavide genel olarak bu ilaçların aylık ya da 3 aylık depo enjeksiyon formları uygulanır. Enjeksiyondan yaklaşık 4-6 hafta sonra ilaç ağrıyı azaltıcı etkilerini göstermeye başlar ve hastaların %90’nından fazlasında 1-2 ay içinde adet kanamaları geçici olarak kesilir.

Olası gebelik varlığında enjeksiyon yapılmamalıdır. Bu nedenle enjeksiyon esnasında gebelik ihtimali mevcut ise gebelik testi yapılarak gebelik olmadığından emin olunmalıdır.

GnRH agonistlerinin yan etkileri; sıcak basması, gece terlemesi, baş ağrısı, vajinada kuruluk, değişken ruh hali ve uyku bozuklukları gibi menopoz semptomlarına benzer şekildedir. 6 aydan daha uzun süreli kullanımlarda kemik erimesi görülebilir. Ayrıca bazen enjeksiyon yerinde geçici kızarıklık ya da rahatsızlık hissi görülebilir.

Menopoz benzeri yan etkileri azaltmak için —özellikle 6 aydan daha uzun süren tedavilerde— hastaya GnRH agonistleri ile birlikte düşük doz östrojen + progestin (add-back) tedavisi verilebilir.

GnRH antagonistlerinden olan Elagolix ve Relugolix endometriozis tedavisinde kullanılmaktadır. Her iki ilaç da ağızdan (oral yol ile) alınmaktadır.

GnRH antagonistleri, beyinde salgılanan ve adet görmeyi düzenleyen hormon olan GnRH hormonunun etkinliğini azaltarak etki gösterir. Fakat tedavi kullanılan her iki ilaç da Türkiye’de henüz bulunmamaktadır.

Aromataz inhibitörleri (Aİ), östrojen hormonu üretiminde rol alan “aromataz” enziminin etkinliğini azaltarak etki gösterir ve sonuç olarak vücutta üretilen östrojen düzeyi azalır. Letrozol ve Anastrozol endometriozis tedavisinde kullanılır.

Aİ tedavide tek başına kullanılabilir ya da progestinler ya da OKS’ler ile kombine edilerek kullanılabilir. Menopozdaki hastaların endometriozise bağlı şikayetlerinde genelde Aİ tercih edilir.

Hayır. Hormonal ilaçlar hastaların tümünde ağrıyı azaltamayabilir. Ayrıca tedavi kesildiğinde ağrı tekrar eskisi gibi devam edebilir.  

Hormonal ilaçlar implantların büyümesini yavaşlatabilir ya da karın içinde yeni yapışıklıkların oluşmasını azaltabilir. Sonuç olarak bu ilaçlar çeşitli mekanizmalarla hastalığın ilerlemesini yavaşlatır. Fakat bu ilaçlar oluşmuş hastalığı çoğu zaman tamamen ortadan kaldırmazlar.

Evet. Hormon tedavisi ile ağrı yeterli düzeyde azalmıyorsa hormon tedavisi ile beraber ağrı kesiciler de kullanılabilir. 

Hayır. Burada kullanılan hormon tedavilerinin hiç birinin tedavi bitiminden sonra gebe kalmayı zorlaştıracak ya da engel olacak bir yan etkisi yoktur. Bu ilaçlar kullanıldığı sürece vücutta etki gösterir ve kullanımları bittiğinde vücuttaki etkileri de biter. Özellikle gebe kalmayı zorlaştırıcı ya da önleyici vücutta kalıcı hiçbir etkileri yoktur.

Ağrıları azaltmak için ilaç tedavileri dışında ya da ilaçlara ek olarak karın bölgesine sıcak uygulama (sıcak su torbası) ya da ılık su ile duş almak faydalı olabilir.

Cerrahi tedavi çoğu zaman ilaç tedavisi denenmiş ve fayda görmemiş hastalara önerilir. Cerrahi tedavi bu durumlarda ağrıyı azaltmak ya da gebe kalma şansını artırmak için yapılır.

Ayrıca çikolata kisti olan hastalarda kanser şüphesi varsa mutlaka cerrahi tedavi önerilmelidir. DİE’li hastalarda bağırsaklarda, idrar torbasında ya da üreterde hastalık tutulumu varsa yine çoğu zaman cerrahi tedavi gerekir.  

Ameliyatta karın içi direk gözle görüldüğünden hastalık varlığı ve varsa karın içindeki yeri, lezyonların büyüklüğü ve ne kadar yayılım olduğu ancak ameliyat ile anlaşılmaktadır.

Ameliyat esnasında şüpheli alanlardan biopsi alınır ve hastalığın varlığı doğrulanır. Ameliyat esnasında hastalıklı dokuların çıkartılması ile çoğu zaman hastanın ağrısı azalır ve daha sonra kendiliğinden gebe kalma şansı da artabilir.

Ameliyat esnasında implantlar kesilerek çıkartılabilir (eksizyon) ya da implantlara yakma tedavisi uygulanabilir. Ayrıca karın içinde yapışıklıklar varsa giderilir ve çikolata kisti mevcut ise kist yumurtalıktan soyularak çıkartılır (kistektomi). Tüplerde tıkanıklık ve şişme mevcut ise tüpler alınabilir (salfenjektomi). DİE varlığında tam iyileşme sağlamak için gerekirse bağırsak, üreter ya da mesanenin bir kısmına rezeksiyon (kesip çıkartma) yapılabilir.  

Çocuk istemi olmayan ileri yaş hastalarda ağrının giderilmesi için son çare olarak rahim ve yumurtalıkların alınması düşünülebilir. 

Endometriozis ameliyatlarında mümkünse kapalı ameliyat (laparoskopi) tercih edilir.

Rahim ve yumurtalıklar korunarak sadece sadece hastalıklı dokuların çıkartılmasına “konservatif ameliyat” denilir. Konservatif ameliyatlarda genel prensip olarak rahim ve yumurtalıkların korunarak hastanın doğurganlığının korunması hedeflenir. Eğer endometriozis hastalığınız var ve çocuk sahibi olmayı bekliyorsanız konservatif ameliyat sizin için uygundur.

Ayrıca konservatif ameliyatla ağrılar azalabilir ve kendiliğinden gebe kalma şansınız da artabilir. Fakat ameliyattan belli bir süre sonra ağrılar ya da çikolata kistleri tekrar geri dönebilir.

Çocuk istemeyen ileri yaş hastalarda eğer diğer bütün tedavilere yanıt yoksa, endometriozisde rahim ve yumurtalıkların alınması “definitif tedavi” olarak kabul edilir. Yumurtalıklar alındığı için vücutta östrojen üretimi ileri derecede azalacaktır ve sonuç olarak definitif ameliyat ile hastaların büyük çoğunluğunda ağrı gerileyecek ya da yok olacaktır.

Fakat hasta tekrar gebe kalamayacağı için definitif tedavi genç ya da çocuk isteyen hastalarda uygun bir tedavi değildir.

Kapalı ameliyatın açık ameliyata göre bir çok avantajları mevcuttur. Eğer hastada;

1. Açık ameliyat gerektirecek bir durum yoksa ya da
2. Kapalı ameliyat için bir sakınca yoksa ve
3. Cerrahın kapalı ameliyat tecrübesi yeterli ise endometriozis ameliyatları her zaman kapalı yöntemle yapılmalıdır.

Özellikle ciddi yapışıklıkların olduğu, bağırsak, mesane ya da sinir tutulumu olan DİE vakalarında ameliyat daha zor ve riskli olabilir. Burada cerrahın da tecrübesi oldukça önemlidir.  

Her ameliyat gibi endometriozis ameliyatlarının da bazı riskleri mevcuttur. Her ameliyatta oluşabilecek bazı küçük riskler mevcuttur. Bu riskler; yara yerlerinde enfeksiyon, ameliyat esnasında küçük kanamalar ve yara yeri etrafında morarmalardır.

Bazen daha nadir ve ciddi sorunlar da gelişebilir. Bunlar; ameliyat esnasında bağırsak, üreter, mesane, sinir ya da damar gibi çevre dokuların yaralanmasıdır ya da zarar görmesidir. Yine ameliyat esnasında ciddi kanamalar olabilir.

Ayrıca bacak damarlarında pıhtı oluşması (tromboz) ve bu pıhtıların akciğere atması (emboli) oldukça nadir görülen bir komplikasyondur fakat hayati tehlikesi olan bir komplikasyon olarak kabul edilir.

Kistler içi sıvı dolu yapılardır. Endometriozisde görülen çikolata kistinde sıvı çikolataya benzeyen  kahverengi içerik (eski kan) bulunur. Bu kistik yapının yumurtalıkta bulunmasına “çikolata kisti ya da endometrioma” denir. Bu kistler bazen yumurtalığın ince olan bir bölgesinden kendiliğinden delinebilirler (rüptür). Kist delindiğinde kistin sıvı içereği karın içine sızar ve kist içeriğinin karın içine sızması ile hastada ani başlayan karın ağrısı oluşabilir.

Kistin rüptüre olması ile ağrılar bazen çok şiddetli olabilir ve acil ameliyat gerekebilir.

Bazı hastalarda evet. Endometriozis uzun süren (kronik) bir hastalık olduğundan ağrılar ameliyat tedavisinden sonra tekrar başlayabilir. Özellikle ameliyattan sonraki 2 yıl içinde hastaların önemli bir kısmında ağrı tekrar oluşabilir. Ağrının tekrar ortaya çıkmasının nedenleri olarak; ameliyat esnasında bazı implantların gözle görülememesi ya da implantların bir kısmının çıkarılamamasıdır. Sonuç olarak ameliyattan sonra tekrar başlayan ağrının nedenleri, geriye kalan hastalığın devam etmesi ya da yeni implantların oluşmasıdır.

Bazı hastalarda ameliyat sonrası ağrılar tekrar oluştuğu için tekrarlayan ameliyatlar gerekebilir.  

Ağrının tekrar oluşmasını önlemek için, ameliyat sonrası gebelik istemi olmayan hastalara genellikle ilaç tedavisi önerilir. Önerilen bu ilaçlar yukarıda bahsedilen hormon ilaçlarıdır (progestin, OKS ya da GnRH analogu gibi).

Endometriozis hastaların bir kısmında gebe kalmayı zorlaştırabilir. Gebe kalmada zorluk çeken hastalara tedavi önerilir. Tedavide yumurtalıklar uyarılarak ardından aşılama (IUI) ya da tüp bebek (IVF) yapılabilir.

Hayır. Her hastaya tıbbi ya da cerrahi tedavi yapmak mutlaka gerekli olmayabilir. Hastanın şikayetleri hiç yoksa ya da çok hafif ise, gebe kalmada sorun yaşamıyorsa ya da menopoza yakın bir hasta ise mutlaka tedavi gerekli olmayabilir ve sadece takip yapılabilir.

Tedavisiz takip edilen hastaların bir kısmında şikayetler bazen kendiliğinden azalabilir. Buna karşın bazı hastalarda şikayetler artabilir ya da yeni şikayetler eklenebilir. Bu durumda tedavi başlamak gerekebilir.

Diğer yandan takip yapılacak olan çikolata kistinde kanser şüphesi olmaması gerekir. Kanser şüphesi olan her hastada mutlaka gerekli tetkikler ve ardından ameliyat yapmak gerekir.   

Endometriozisde görülen ağrılar irritabl bağırsak sendromu (IBS), interstitial sistit, pelvik inflamatuar hastalık (PID), adenomyozis, myom, idrar yolları hastalıkları ve enfeksiyon gibi hastalıklarla karışabilir. Bu durumda doktorunuz ayırıcı tanı yapacaktır. Fakat endometriozis ve diğer hastalıkları birbirinden ayırt etmek doktor için her zaman kolay olmayabilir.

Menopoza giren her kadında yumurtalıklar artık yeterli östrojen hormonu üretmediğinden kan östrojen seviyeleri azalır. Endometriozis östrojen bağımlı bir hastalık olarak kabul edildiğinden menopozdaki düşük östrojen seviyelerinde hastalığın aktivitesi azalır ve genellikle implantlar küçülür. Sonuç olarak menopoza giren çoğu hastada endometriozis ağrıları azalır.

Buna rağmen çok az hastada menopozda dahi endometriozis şikayetleri devam edebilir.

Gebelik döneminde genellikle endometriozis implantları küçülür. Sonuç olarak bazen gebelikte ve gebelikten sonraki dönemde ağrılar azalır. Bazen gebelikle ağrıların azalması geçici olabilir ve gebelikten sonraki dönemlerde ağrılar tamamen geri dönebilir.

Göğüs boşluğu hastalığın nadir görüldüğü yerlerden birisidir. Eğer bu bölgede hastalık var ise özellikle adet dönemlerinde öksürük, nefes darlığı ya da pnömotoraks gibi belirtiler verebilir.

Endometriozis çoğu zaman uzun süreli (kronik) bir hastalıktır ve hasta menopoza girene kadar dönem dönem ağrı şikayetleri yaşayabilir. 

Düzenli beslenme ve egzersizler ve gevşeme teknikleri ağrıyı ve rahatsızlık hissini azaltmada etkili olabilir. Eğer hasta bu tekniklerden fayda görüyorsa ilaçlarla beraber bu teknikleri de kullanabilir.  

Endometriozis uzun süreli bir hastalıktır ve bu hastalar çoğu zaman tıbbi ve psikolojik desteğe ihtiyaç duyarlar. Hastalara 3 konuda destek olmak gerekir. Bu konular;

• Uzun dönem ağrı ve halsizlik tedavisi hakkında öneriler
• Gebe kalmada sorun yaşayan hastalara kısırlık tedavileri
• Düşük ruh hali ya da anksiete mevcut ise psikolojik destek vermek gerekebilir.

MRI’ın her hastada yapılmasına gerek yoktur. Özellikle sigmoid kolonun (kalın bağırsak) tutulduğu düşünülen hastalarda MRI ameliyat öncesinde ameliyat planı için yardımcı olabilir. Hastaların büyük çoğunluğunda iyi yapılmış bir ultrason muayenesi yeterli olacaktır. 

Doğal menopoza girmeden önce yumurtalıkların her ikisinin de alınması hastayı cerrahi menopoza sokacaktır. Yumurtalıkların her ikisinin de alınması ile vücutta östrojen üretimi ileri derecede azaltacaktır ve sonuç olarak endometriozse bağlı ağrılar gerileyecektir ya da tamamen kaybolacaktır. Rahim ve her iki yumurtalık alınsa dahi nadiren ağrıların ameliyat sonrasında devam edebileceği unutulmamalıdır.

Erken yaşta yumurtalıkların her ikisinin de alınması ile azalmış östrojen seviyeleri sonucunda vücutta kalp ve damar hastalıkları ve kemik erimesi gibi riskler ve şiddetli menopoz şikayetleri artabilir. Bu hususta dikkatli olmak lazımdır. Bu durumda ameliyat esnasında yumurtalıklardan birisinin alınması ve diğer yumurtalık normal ise hastada bırakılması düşünülebilir.   

Standart tıbbi tedavinin dışındaki tedavilere alternatif tıp tedavileri denilmektedir. Bazı hastalar alternatif tıp tedavilerinden fayda gördüklerini ifade ederler. Ağer hasta bu tip tedavilerden fayda gördüğünü hissediyorsa tedaviye devam edebilir.

Alternatif tıp tedavileri;

• Akupunktur: Konuda eğitimli kişi tarafından hastanın cildine ince iğne yerleştirerek tedavi yapılır.
• Bitkisel tedaviler: Tarçın ya da meyan kökü faydalı olabilir.
• Suplementler: B1, magnezyum ya da omega-3 yağ asidi içeren destek tedavileri.
• Çin tıbbı